医保支付改革:DRG/DIP持续推进,三维度布局投资机会

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DRG是一种支付方式,不是一种控费手段,对医保支出总量和趋势影响较小。
本文来自:一颗大松树, 作者:杨松

报告摘要

2021年11月26日,国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知(医保发〔2021〕48号),提出分期分批加快推进,从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

DRG/DIP支付推进路径

1)单一付费方式→多元复合式支付。2021年9月29日,国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知,提出针对不同场景采用多元复合支付方式,针对住院病人,DRG/DIP付费为主;针对精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费;门诊费用按项目支付。2019年6月,国家确定30个城市作为DRG付费国家试点城市,本次是对整体DRG/DIP的更大范围推动。

2)粗放式管理→精细化管理。DRG和DIP都属于付费端(医保与医疗机构)改革,目标是发挥“经济杠杠”的作用,调节卫生资源配置总规模、结构,引导医疗机构管控成本,推进医疗费用和医疗质量“双控制”。

DRG支付改革影响

1)DRG是一种支付方式,不是一种控费手段,对医保支出总量和趋势影响较小。医保基金的基本原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”,在总额增长的确定下,在通过按病种支付、总额预算、按人头付费、按项目付费、按床日付费、DRG/DIP等多种方式提升医疗费用管理水平。例如浙江省在全省域推行DRGs改革,对2020年住院医疗费用进行总额预算管理,确定医保总支出年增长率为7%。

2)DRG改革后对医院精细化能力要求较高。DRG模式下,医院开展医疗服务获得的支付标准与每个病例的临床诊断和手术操作等治疗方式有关,与病例的实际费用无直接关系,低于支付额的差价形成医院的“利润”,高于支付额的部分形成了医院的医保损失,DRG是按照统筹区域进行比较,要求医院在保证治疗效果的前提下,提升医疗服务水平,提高医院成本核算和管控能力 。

3)投资影响:具备效率提升和成本控制的产品和服务将受益。在常规的按项目付费模式下,医院有动力开展更多的服务项目(“过度医疗”),在DRG之后,医院具有较强的动力提高运营管理效率,包括开展更多医院具有优势的项目,以及提高成本管理能力,从投资讲,我们认为可以从以下三个维度寻求投资机会:

①更具性价比的产品。在DRG分组确定后,医院在完成医疗服务项目时具有较强的动力使用更具有性价比的产品来降低成本,优质的设备、耗材、药品可通过国产替代降低成本,创新型产品如微创产品等愈合速度快的产品,可提高治疗效果(如缩短住院天日),将受益。主要公司:迈瑞医疗、南微医学、惠泰医疗、威高骨科、归创通桥等。

②帮助医院提高周转。在DRG模式下,医院之间会在同类服务项目之间竞争(以获得更多的权重(分值)),因此具有较强的动力开展更符合本身成本和技术优势的项目,能够帮助医院提高运营周转效率(尤其是病床)的民营医疗机构将获得更好的业务机遇。主要公司:三星医疗、康宁医院、国际医学。

③帮助医院增强IT能力。DRG对医院的管理体系有较高要求,包括数据采集、数据分析、信息化管理等,因此医疗信息化相关公司将会受益。

风险提示

政策落地不及预期;各地具体政策可能存在差异;中国现有实证证据较少;市场竞争加剧的风险

正文


1.DRG/DIP支付方式改革三年行动计划——全面覆盖,完善机制


2021年11月26日,国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知(医保发〔2021〕48号),提出:

抓扩面:实现四个全面覆盖。狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖,推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。

建机制:建立完善四个工作机制。通过DRG/DIP付费改革,建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制,突出病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素,建立完善管理和动态调整机制。

1.1. 医保支付改革:单一付费方式→多元复合式支付,粗放式管理→精细化管理

根据2020年12月,浙江省医保局副局长徐伟伟在《财经》记者专访:按照支付方式改革进程来看,第一代是按项目付费,第二代是按项目付费加总额预算,第三代就是总额预算加上住院DRGs点数法付费。

2017年,国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,提出了“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”。

2021年国家医保局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》,对医保支付改革的“全覆盖”和“建机制”,对整体DRG/DIP的更大范围推动。

1.2. 加快DRG/DIP覆盖,多元复合支付方式相结合

2021年9月29日,国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知,提出:在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推进区域医保基金总额预算点数法改革,引导医疗机构合理诊疗,提高医保资金使用效能。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范。其中,针对住院病人,DRG/DIP付费为主;针对精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费;门诊费用按项目支付。

1.3. DRG和DIP对比分析

根据应亚珍发表的《DIP与DRG:相同与差异》DRG和DIP都属于付费端(医保与定点医疗机构的付费结算)改革,目标是发挥“经济杠杠”的作用,调节卫生资源配置总规模、结构,引导医疗机构管控成本,推进医疗费用和医疗质量“双控制”。

DRG体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用,能激励医疗机构在保证医疗质量的同时降低医疗成本,缩短患者住院时间。根据浙江省医保局副局长徐伟伟在《财经》记者专访,“DRG付费办法本质是引入社会平均成本概念,用设区市所有医疗机构的平均成本,来确定付费标准。当一家医院支出高于平均成本就要亏本,当支出低于平均成本的时候,就能获得收益”。

DIP体现“一病一操作一组”,采取区域点数法总额预算,最后才确定DIP组的支付标准,存在诱导医疗机构采用复杂技术、高分值治疗方式的风险。


2.国外DRG政策发展历程


美国率先实施DRG支付管理,各国逐步发展符合自身国情的病例组合方案。1976年,美国推出DRGs管理方案,并逐步形成基本符合各国患者疾病特点的国际化单病种分组系统。以DRGs为基础的预付制为美国医疗卫生系统平稳有序的发展起到关键作用,美国医疗费用增长率由1983年前的16~18%降到7~8%,短期住院率一年内下降12%。基于DRGs系统在美国获得的成功,世界各国纷纷引进,研究符合自身国情的病例组合方案,以适应本国医疗卫生系统的需要,包括英国的HRGs(Health-care Resource Groups),法国的GHM(Groupes Homogènes de Maladies),澳大利亚的AR-DRGs(Australian Refined DRGs),德国的G-DRGs(Germany DRGs)以及日本的DPC(diagnosis procedure combination)。

朱碧帆等基于OECD国家实证数据,分析DRG支付对医疗服务体系的影响。结果显示,各国实施DRG支付的效果不尽相同,甚至对同一指标产生相反的作用。主要是各国的具体政策及环境不同,导致DRG支付产生不同的激励机制。从共性指标来看,实施DRG支付后大部分国家的千人口床位数、出院后30天死亡率以及平均住院天数有所下降,然而这种下降趋势在引入DRG前就已经出现,可能与医疗技术水平的发展有关。从服务数量来看,德国、日本的治疗性服务出院人数有所上升,法国则有所下降。从费用控制情况来看,澳大利亚、德国、法国的人均治疗性卫生费用增速有所提升,而日本、荷兰则有所下降


3.中国DRG支付改革影响分析:粗放式管理→内生式激励和过程化管理


3.1.DRG支付的关键点

3.2. 中国医保支付改革影响试点案例分析

3.2.1. 三明市:公立医院患者2017-2019年次均费用增加,经CMI校正后2017年降低,2018-2019恢复增长

2012 年以来,三明市的医疗服务共经历了三阶段支付方式改革。

·    一是按病种付费阶段(2013年1月—2015年4月),三明市在城镇职工医保和城乡居民医保基金实行市级统筹后,2013年选择了30个病种付费。

·    二是按 CN-DRG 付费阶段(2016年1月—2016年12月),2016年以来,三明市开展全部按病种付费改革,参考CN-DRGs分组方案,确定了630个病种,医保与医院按定额标准比例结算,患者个人与医院按项目结算。

·    三是C-DRG收付费阶段(2018年1月至今),作为国家C-DRG改革首批试点城市,2017年10月,三明市发布《关于试行住院费用按疾病诊断相关分组收付费工作的通知》,将全市22家县级及以上公立医院纳入C-DRG收付费改革试点,基本医疗保险参保患者均纳入C-DRG管理。

从2016-2019年数据来看,三明市公立医院次均住院费用增长率分别为2.44%、8.25%和6.93%,次均费用增长率在控制范围内。经CMI调整后住院费用2017年降低,2018-2019年恢复增长。

3.2.2. 六盘水市:医疗机构平均住院费用增长率降低,药占比下降,医疗机构服务量和收入保持增长

六盘水市13家二级以上公立医疗机构分三个批次,分别于2017年10月和2018年1月、4月开始试点采用DRG实际付费,逐步实现全市二级以上公立医疗机构DRG付费全覆盖。

·   二级医疗机构平均住院费用增长率由2017年的8.13%至2019年的3.22%,下降了4.91个百分点。三级医疗机构平均住院费用增长率由2017年的29.35%至2019年的5.91%,下降了23.44个百分点。

·   全市三级医疗机构药占比由2017年的31.44%至2019年的25.60%,下降了5.84个百分点,二级医疗机构药占比同比基本持平。

·  从六盘水市人民医院数据来看,不考虑2020年疫情因素影响,2016-2019年医院医疗收入稳健增长。

3.2.3. 深圳某三甲医院:人均医疗费用有小幅度下降,但差别不大;人均治疗费用和人均手术费用相较于试点前有所增长

如针对深圳市B医院(2019年开始试行C-DRGs支付改革)的分析,纳入急性阑尾炎、冠心病、腰椎间盘突出和老年性白内障为主要疾病诊断的且为深圳医保的住院病人进行分析,试点前后人均医疗费用有小幅度下降,但差别不大;试点后人均医疗费用、人均药品费用、人均材料费用和人均检查费用对比试点前都有所下降,分别为1.2%、5.2%、3.0%、5.2%;人均治疗费用和人均手术费用相较于试点前有所增长,分别为2.1%、1.2%。

3.3. 医保支付改革影响分析

3.3.1. DRG是一种支付方式,对总量和趋势影响较小

DRG是一种支付方式,对总量和趋势影响较小。医保基金的基本原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”,在总额增长的确定下,在通过按病种支付、总额预算、按人头付费、按项目付费、按床日付费、DRG/DIP等多种方式提升医疗费用管理水平。例如浙江省在全省域推行DRGs改革,对2020年住院医疗费用进行总额预算管理,确定医保总支出增长率为7%。

DRG是一种支付手段,不是一种控费手段。最宽松的控费方式是按项目付费,不控制价格,也不控制数量,这会使得医院提供过度的医疗服务,典型现象是大检查,大处方。最严格的控费方式是总额限定,每月支付,年底结算,在绝对数额上对医院做限定,但这会导致医疗供给不足,典型现象是推诿重症病人。而DRG作为一种支付方式,只控制了价格,并没有控制数量,鼓励医疗机构发挥自身的优势(技术、成本、效率)去收治病人。

3.3.2. DRG改革后对医院精细化能力要求较高。

DRG模式下,医院开展医疗服务获得的支付额与每个病例的临床诊断有关,与病例的实际费用无直接关系,低于支付额的差价形成医院的“利润”,高于支付额的部分形成了医院的损失,DRG是按照统筹区域进行比较,要求医院在保证治疗效果的前提下,提升医疗服务水平,提高医院成本核算和管控能力。

DRG可能会对医院的财务指标带来一过性影响,但不影响整体趋势。DRG改革最开始施行阶段,医院可能因为不熟悉政策支付规则,医生病历首页填写错误或不规范;以及部分疾病组实际发生医疗费用高于医保DRG分组支付费用,实施DRG分组付费后导致该部分疾病组住院收入减少。

调整收入结构,提升服务占比,体现技术劳动价值。DRG支付改革迭加医保谈判和带量采购等措施,药耗占比降低,如贵州六盘水2017-2019分批次DRG改革试点后,全市三级医疗机构药占比由2017年的31.44%下降至2019年的25.60%,下降了5.84个百分点。《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》中也提出“要建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制,形成正向叠加效应。”从药品和耗材准入、价格、量、支付等全流程管理,有助于调整收入结构,加强合理用药,提升服务占比。

“医疗质量”和“成本管理”双控制。2020年12月,浙江省医保局副局长徐伟伟在《财经》记者专访中指出:资源消耗这块,原来并不在医院的考虑范围内。比如,医院康复病人的床日费用是1800多元,在每次的绩效考核中,这家医院的排名都在该学科前列。但如果考虑资源消耗,床日费用很高,成本效果并不是很好,需要挤掉这类水分。推行DRGs付费,把绩效管理和资源消耗相匹配了。既往的付费方式,缺乏对医疗行为的利益调控机制,对过度医疗缺乏有效控制手段(如按项目付费),或方法过于简单粗暴(如总额控制付费等)。也想通过改革,规范医疗服务行为,减少公立医院过度医疗行为,实现让医院有内生动力合理用药,控制成本。


4. 投资分析:提升医院运营效率的服务和产品将会受益


具备效率提升和成本控制的产品和服务将受益。在常规的按项目付费模式下,医院有动力开展更多的服务项目(“过度医疗”),在DRG之后,医院具有较强的动力提高运营管理效率,包括开展更多医院具有优势的项目,以及提高成本管理能力,从投资讲,我们认为可以从以下三个维度寻求投资机会:

①更具性价比的产品。在DRG分组确定后,医院在完成医疗服务项目时具有较强的动力使用更具有性价比的产品来降低成本,优质的设备、耗材、药品可通过国产替代降低成本,创新型产品如可提高治疗效果(如缩短住院天日),将受益。主要公司:迈瑞医疗、南微医学、惠泰医疗等。

②帮助医院提高周转。在DRG模式下,医院之间会在同类服务项目之间竞争(以获得更多的权重(分值)),因此具有较强的动力开展更符合本身成本和技术优势的项目,能够帮助医院提高运营周转效率(尤其是病床)的民营医疗机构将获得更好的机遇。主要公司:三星医疗、康宁医院。

③帮助医院增强IT能力。DRG对医院的管理体系有较高要求,包括数据采集、数据分析、信息化管理等,因此医疗信息化相关公司将会受益。

风险提示:政策落地不及预期;各地具体政策可能存在差异;中国现有实证证据较少;市场竞争加剧的风险

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