打击骗保追回223亿!药品平均降价一半,2020年全国“医保账单”出炉!

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基金结构不平衡、欺诈骗保等问题日益显现
本文来自:北京商报,作者:陶凤、常蕾

近日,国家医保局公布了《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》。数据显示,2020年全国基本医保基金总收入比上年增长1.7%。基金收入稳步增长,但与此同时,基金结构不平衡、欺诈骗保等问题也日益显现。


医保基金收入增长1.7%


公报显示,2020年,全国基本医保基金总收入24846亿元,比上年增长1.7%;全国基本医保基金总支出21032亿元,比上年增长0.9%,占当年GDP比重约为2.1%;累计结存31500亿元,其中职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)个人账户累计结存10096亿元。

就在同日,国家医保局发文,2021年继续提高居民医保筹资标准。居民医保人均财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于580元。同时,进一步巩固稳定住院待遇保障水平,政策范围内基金支付比例稳定在70%左右。

不过,国家医保局副局长施子海也表示,尽管目前滚存结余比较大,但其中1/3是个人账户,统筹基金结余2万亿元左右,而且基金结余地区分布非常不平衡,主要集中在部分人口流入的省份,集中程度还在不断提高。据统计,人口流入较多的东部6个省市职工医保的统筹基金累计结余,2010年占全国44.7%,去年已经上升到56.6%。

因此,医保基金进行了进一步的统筹与救助。在医疗救助和医保扶贫领域,2020年,全国医疗救助基金支出546.84亿元。中央财政投入医疗救助补助资金260亿元,比去年增长6%,另外安排40亿元补助资金用于提高“三区三州”等深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平,安排15亿元特殊转移支付医疗救助补助资金。

在异地就医领域,2020年,职工医保参保人员异地就医4831万人次,异地就医费用1338亿元。京津冀、长三角和西南五省区等12个先行试点省份普通门诊费用跨省直接结算累计达到302万人次,医疗总费用7.46亿元,医保基金支付4.29亿元。

而自今年开始,北京市再次扩大了京津冀异地就医门诊直接结算定点医疗机构范围,新增106家医院为京冀参保人员提供异地门诊直接结算服务。


打击骗保追回资金223.1亿元


医保基金稳步增长,基金自身的安全尤为重要。2020年,国家医保局持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理,全年各级医保部门共检查定点医药机构62.7万家,各地共处理违法违规参保人员2.61万人,全年共追回资金223.1亿元。

近日,国家医保局通报了安徽省阜阳市太和县医疗机构违规违法使用医保基金一案,据悉,其中涉案医疗机构数量多达50家,涉及医保基金高达5795.1万元。据国家医保局介绍,其中,太和县第五人民医院等11家医院存在严重欺诈骗保问题,涉及医保基金1387.3万元。阜阳市其他县区也发现涉嫌违规金额4554.4万元。目前,已解除4家涉事医院医保服务协议、吊销《医疗机构执业许可证》,取消14名医保医师资格,追回违规使用基金。

自今年5月1日起,《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)正式施行。在《条例》出台之前,我国医疗保障领域并没有专门的法律法规,处罚主要依据只有社会保险法、刑法的部分条款。施子海指出,《条例》的目的就是要保障基金安全、促进基金有效使用,防止人民群众的“救命钱”变成任由骗取的“唐僧肉”。


119种谈判药品平均降价超50%


此外,医保谈判也取得了显著的成效。2020年国家医保药品目录调整后,共新增119种药品进入目录,另有29种原目录内药品被调出目录。本次调整共计119种药品谈判成功,平均降价50.6%。

从药品到器械,医保谈判逐渐进入深水区。公报显示,2020年,开展三批国家组织药品集中带量采购,涉及112个品种,平均降价54%,中选药品实际采购量达约定采购量的2.4倍。开展国家组织冠脉支架集中带量采购,中选支架从均价1.3万元左右下降至700元左右。

近日,《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》发布,《意见》指出,重点将部分临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、市场竞争较充分、同质化水平较高的高值医用耗材纳入采购范围。医疗器械专家郑珂认为,继冠脉支架之后,骨科耗材或将迎来国家集采。

据国家医保局去年年底下发的《关于开展高值医用耗材第二批集中采购数据快速采集与价格监测的通知》显示,第二批医用耗材清单主要包括的类别有人工髋关节、人工膝关节、骨科材料等。今年4月1日,国家高值耗材采购办发布通知,计划分批开展骨科类高值医用耗材产品信息采集工作,首批开展人工髋关节、人工膝关节类高值医用耗材产品信息采集。“下一个进行国采的高值医用耗材很可能就是人工髋关节和人工膝关节。”郑珂指出。

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