导语：联合健康公司是一家已深深嵌入美国医疗体系，隐藏在患者账单背后、影响无数人就医和支付的关键角色。

王剑/作者 砺石商业评论/出品

2024年12月，美国联合医疗保险（UnitedHealthcare）的首席执行官Brian Thompson在纽约遇害。

嫌疑人Luigi Mangione很快被捕，这起案件迅速登上全美媒体头条。

不过，公众的反应却有些出人意料。

除了对暴力事件的谴责，无数美国人也借此表达了多年来对医疗保险公司积压的不满。

这一切，最终都将矛头引向了Thompson身后的医疗产业巨头：联合健康集团（UnitedHealth Group，简称UNH），美国联合医疗保险，是其子公司。

一位CEO的离世之所以能激起如此广泛的社会反响，本质上是因为联合健康早已不是普通的保险公司。

这其实是一家已深深嵌入美国医疗体系，也是那个隐在账单背后、影响无数人就医和支付的关键角色。

要理解联合健康为何能站到这么高的位置，得从美国医疗体系早期那些繁琐的理赔手续说起。

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医保卡背后的权力

1974年，美国明尼苏达州明尼通卡市，出现了一家名为Charter Med的小公司。

创业初期，Charter Med只做一件具体的事：帮当地医生处理保险理赔业务。

那时候，医生完成诊疗后，相关的工作其实并没有结束。

由于诊疗费用由医保机构直接支付，保险公司在决定是否赔付、如何赔付以及何时赔付时，仍需经过填写表格、审核材料、多方沟通、最终结算等一系列流程。对医生而言，这类流程极为耗时耗力；对患者来说，繁琐的手续也往往是获得实际赔付的最大阻力。

因此，Charter Med切入的，正是医生和保险公司之间那个麻烦位置。它不负责治病，也不负责最终掏钱，只是帮双方把理赔流程跑顺，把账算清楚。

这个位置看上去不起眼，却踩中了美国医疗体系里最麻烦的一环。

那时期的美国，病可以由医生治，可钱该怎么结算，却从没有人说得清。

事实上，由于医疗流程的过度繁杂，当时美国的医疗费用已开始失控。医院越建越多，医疗技术日益昂贵，患者的自付费用也持续攀升，大量支出实际浪费在了低效冗余的流程环节中。

Charter Med运气不错，就在其成立前一年，美国国会出台了《健康维护组织法》。

这项法案价值在于，允许保险公司与医生签订合作协议，合法介入治疗与支付决策。

从那以后，保险公司不再只是等病人看完病后报销，而是可以提前进入医生和患者之间的治疗安排，商业力量由此获得了更大的制度空间。

三年后，Charter Med经过不断发展，顺利完成改组，正式以“联合健康”之名登场。

创立之初，联合健康提出了一个看似朴素的构想：不仅要协助医生处理账单，更要管理整个医疗网络，在降低患者负担的同时提升系统效率。

这句话听起来温和，却已隐含了联合健康日后最核心的商业逻辑。

在此之前，传统保险公司主要赚取“风险差价”，即收取保费、分摊风险，最终在赔付与成本之间寻找利润空间。而联合健康并不满足于此，它试图将医生、药品、检查、理赔等环节全部纳入一套统一的规则体系之中。

这意味着，联合健康不再只是被动为患者支付账单，而是希望主动参与决定这笔钱该不该花、该怎么花，以及最终由谁支付。

从这一刻起，联合健康已不再仅仅是一家传统保险公司，而是在构建一套能够主动管理与引导医疗费用流动的系统。

1984年，联合健康在纽约证券交易所上市，成为美国管理式医疗的代表企业之一。四年后，它又率先推出药品福利管理业务，将药品目录、价格谈判和报销规则也纳入统一管理体系。

至此，联合健康的发展方向已很明确：它不只卖保险，还要把医疗支付链条上的关键环节，慢慢纳入自己的商业版图。

正是从优化支付流程，到参与制定支付规则，联合健康逐渐形成了一套以支付为核心的商业模式。

正因如此，联合健康恰好站在了美国医疗体系矛盾最为集中的交汇点——支付方、服务方与患者三方利益的汇聚之处。

这种位置也让它很自然地成为了医疗体系中的关键“守门人”。

2

医保卡背后是谁在决定

很多时候，美国人最怕的，其实不是生病本身。

真正让他们紧张的，是看完病之后寄到家里的那张巨额账单。

即便是一次普通的阑尾炎手术，账单也可能从1.5万美元到10万美元不等。稍微复杂一些的手术，费用更是堪称天价。

可问题是，绝大部分病人对这套复杂的收费机制几乎一无所知。

他们不明白，为什么同样的检查，在隔壁城市会便宜一半；为什么保险合同里写着“已覆盖”的服务，最后自己还要自费；为什么医生说需要的治疗，到了保险公司那里却变成了“还不符合条件”。

这些问题，恰好都与联合健康这样的医疗保险机构息息相关。

联合健康旗下主要有两块核心业务。一块是联合医疗保险，负责保险业务，覆盖超过5000万名会员；另一块则是负责医疗服务和数据业务的Optum平台，下面设有药品福利管理、医疗数据分析、医生网络等板块。

当保险与药品管理两项业务叠加，事情就不再是简单的“保险公司赔钱”了。

这意味着，联合健康既能通过保险业务影响患者对医生的选择，也能通过药品福利管理影响患者的取药渠道，还能通过理赔规则决定哪些项目可报销、报销多少。

在这套垂直整合体系中，联合健康尽可能将保险、医生、药房与数据通道都纳入自身系统。外部环节越少，其对账单与流程的控制力就越强。

然而对患者而言，这恰恰是最难接受的一点。

这说明个人医疗选择与支付的主导权，其实正悄悄从自己手中转移至这家庞大的支付与管理机构。

这对患者显然不公。他们面对的不是一个可当面沟通的工作人员，而是一套成熟运转的系统。系统判定不通过，账单即被退回；系统要求尝试更便宜的方案，患者便只能进入漫长的申诉流程。

由于申诉流程复杂耗时，很多后来被证实不合理的拒赔，患者往往无力追到底。这些未被追回的拒赔，最终变成了保险公司的“成本节省”。

显然，一个既当运动员、又当裁判的企业，充满争议。

所以在美国国会听证和相关调查中，联合健康的理赔拒赔案件，总是被两党议员反复拿出来质询。

而根据听证材料和调查报道披露，联合健康的拒赔率确实长期高于行业平均水平。

美国媒体曾报道过这样一个案例：一名患有溃疡性结肠炎的大学生，在尝试多种方案无效后，终于找到一种有效的药物。

在专业医生看来，这属于对症治疗；但联合健康却以“未尝试足够多廉价替代方案”为由，拒绝支付该药费用。

这类拒赔，有时并不完全取决于医疗本身，而是由联合健康内部的系统规则与合作条款决定。

因此，美国民众对联合健康的不满，正是通过这样一张张被退回的账单，逐渐累积起来的。

3

并购是为了不让外人插手

那么，联合健康为什么能有这么大的权力？

答案是规模和并购。

2025年，联合健康全年营收4476亿美元，净利润128亿美元，员工将近40万人。

4476亿美元是什么概念？

这个数字已经超过苹果2025财年（4161.61亿美元）的全年收入。一家医疗保险公司，营收规模居然超过苹果，本身就说明美国医疗账单里藏着多大的生意。

如此庞大的规模，也使得联合健康在与医疗机构的谈判中总是处于优势。

一个只有几千个客户的保险公司，医院可能懒得单独谈；可一个覆盖几千万会员的保险公司坐到谈判桌前，本身就是筹码。

这种背景下，谈出来的价格差距，可以是好几倍。而更低的采购价格，意味着更低的赔付成本，也能让联合健康用更多的钱完成下一次收购。

但联合健康真正厉害的地方，不只是规模大。

关键是，它通过不断并购，把散在别处的环节接进了自己体系。

1995年，联合健康以16.5亿美元收购医疗健康公司MentraHealth，保费收入一年就涨了一倍多。

2015年，联合健康又以近128亿美元吞下药房福利管理公司Catamaran，旗下管理药品福利的会员数从3000多万涨到6500万。

2017年，再次花49亿美元收购DaVita旗下医生集团，通过直接雇用医生，将医疗服务端也拉进了自己的版图。

这些收购看似分布在保险端、药品端和医生端等不同环节，实则每一次都在医疗账单链条上为联合健康增添了一个关键节点。

在此过程中，保险业务积累的患者数据，通过优化理赔与支付规则，显著降低了成本。由此节约的资金，又被其用于收购医疗资源与数据平台，最终形成了一套自我强化的业务闭环。

这套垂直整合模式一旦转起来，联合健康在行业的地位就越发稳固。

美国卫生政策期刊《Health Affairs》2025年的一项研究提出，联合健康市场份额达到25%或以上的地区，其61%的医疗服务均由Optum旗下机构提供。

然而，这种“左手支付、右手收款”的闭环模式，在提升效率的同时，也聚集了特殊风险。

当支付方与服务方利益重叠，控制成本和增加收入之间就会出现张力，极有可能影响医疗服务的公平性。

同时，随着保险、医疗、药品等环节日益紧密，任何一个环节的问题，都可能传导至整个体系。

但即便如此，联合健康构建的整合式医疗网络，依然为许多面临医疗成本控制难题的国家，提供了一个极具研究价值的现实参照。

所以中国医疗行业这些年反复琢磨它，并不奇怪。

4

算账的人也要重新算账

“成为中国的联合健康”，这句话在国内医疗保险行业里回响了很多年。

平安健康险、复星联合健康、人保健康，不少机构都曾将“管理式医疗闭环”定为核心战略，试图复制联合健康那套整合支付与服务的逻辑。

但这条路没那么好走。联合健康能靠几千万商业保险会员去和医院、药企谈价格，是因为美国医疗支付的底盘本来就是商业保险。中国不一样，整个体系的底盘是基本医保，商业健康险更多只是补充。最核心的医疗资源在公立医院，商业公司很难像联合健康那样深入控制诊疗路径。集采和医保谈判也已经把药价压到明处，药品福利管理那套套利空间，在中国土壤里远比美国薄。

所以，中国同行对联合健康的“情结”，与其说是想照搬，不如说是在一个更受约束的环境里，试图回答同一个问题：当医疗成本越来越高，究竟由谁来扮演那个“账单管理员”的角色？

这个问题还没有答案。而联合健康在美国的处境，也在提醒所有人：就算找到了这个角色，权力一旦攥得太多，麻烦也会跟着来。

2024年2月，联合健康旗下的变革医疗（Change Healthcare）遭到勒索软件攻击，系统全面瘫痪。

变革医疗不是医院，也不是保险公司，只是联合健康旗下一家负责医疗支付和理赔传输的技术平台。

这家企业平时十分低调，却支撑着美国医疗账单体系里非常底层的一段管道。

数据显示，变革医疗每年处理约150亿笔医疗交易，美国每3份患者记录中就有1份经由其系统流转。其系统覆盖保险资格核验、药品处方、理赔传输及支付结算等超过100项医疗核心功能。

正因事关整个美国医疗体系运转，变革医疗的系统崩溃后，立刻引发连锁反应。

根据美国医院协会对近1000家医院的调查，94%的医院报告受到财务冲击，74%的医院报告对患者直接护理产生影响，包括必要的医疗授权延误。

攻击发生后的前三周，理赔提交金额下降了63亿美元。后续披露的受影响人数约1.9亿，成为美国医疗史上规模最大的健康数据泄露事件之一。

这次攻击让美国医疗系统意识到，很多看不见的账单管道，已经变成医疗体系正常运转的一部分。一旦断掉，医院、药房、诊所和患者都会被拖住。

随后发生的美国联合医疗保险CEO遇害事件，则将更深层的社会矛盾推至台前。

美国医疗保险体系中长期存在的拒赔、拖延和申诉困境，已不仅仅是行业内部的治理问题，而是积蓄已久的社会情绪开始向外喷发。

不仅如此，联合健康的财务压力也开始出现。

2025年财报显示，其医疗赔付率升至89.1%。这意味着每收取100美元保费，就有89.1美元需用于赔付，利润空间被持续压缩。

受此影响，公司的股价也从高位明显回落。

这三件事，看上去发生在不同地方——一个在技术系统里，一个在社会舆论里，一个在财务报表上。但指向的是同一个问题：联合健康攥住的环节太多，任何一环出问题，连锁反应都比普通公司大得多。

客观上来说，联合健康作为美国管理式医疗模式的典型代表，只是最集中地暴露了这套体系的内在问题。

事实上，美国社会也已开始反思：将医疗账单的管理权交给商业公司，究竟是真的节约了成本，还是仅仅把成本从患者身上，转移到了更隐蔽的位置？

反观中国，真正值得关注的或许不只是联合健康如何成长为巨头的故事，而是必须意识到：当医疗“控费”的权力越来越多地移交给商业机构，效率可能提升的同时，相应的成本与矛盾也可能悄然转移至患者看不见的环节。

医疗系统当然需要有人算账。但当“算账者”的权力日益增长，谁又来为患者重新计算这本关乎健康与公平的账？